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医保卡买过药就拒赔,保险公司究竟多无理?

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东方红医药:

父母年纪大了,难免有高血压、糖尿病等慢性疾病,而长期的药费着实令人头疼不已。


为了省钱,常有人用自己的医保卡帮父母买药,这是人之常情。


然而,很多人不知道的是:这个“情”可能会给自己埋下一个“坑”!

先来讲个故事:

2015年11月11日,A先生在国华人寿买了6万保额的寿险,于2016年6月22日,A先生因病身故,子女向国华人寿索赔6万。


国华人寿调查后发现:

1、社区卫生服务站高血压随访登记表有A先生的记录;

2、A先生医保卡买过降压药;

于是,保险公司以A先生投保时隐瞒健康情况为由拒赔,同时解除保险合同。


出借了小小的医保卡,就惨遭保险公司拒赔,真的有这么严重吗?

今天我们就来聊聊这个话题。


内容简介

一、出借医保卡,究竟多严重

二、出借医保卡,如何买保险

一、出借医保卡,究竟多严重

社(医)保卡是我们的另一张身份证,其重要性不言而喻。


1、出借医保卡,属违法行为

往大了说,出借医保卡属于违法行为!

根据《社会保险法》第八十八条规定:

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。


有些人没有医保,或者是报销比例较低的城乡医保,如果用我们的医保卡给他们就医,实属“骗保”行为。


另外,根据国家医保局发布的《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,将在监管方式中引入信用管理,也就是说,不久这种行为可能直接影响个人征信。


大多数人的情况是拿医保卡的个人账户给别人买药,并不是就医。


也有人会愤愤不平:医保卡个人账户的钱是我自己的,我的钱想怎么花就怎么花,凭什么不能给别人买药?!

这句话也不全对,个人账户是由我们个人和公司共同缴纳的。


针对医保卡个人账户使用的局限性,医保局也在积极解决这一问题。


部分地区政府已经出台医保卡共用政策,个人账户资金除职工本人使用外,扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用,实现家庭成员互助共济。


另外,今年10月10日,国家医保局下发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》。


将高血压、糖尿病等门诊用药纳入了医保报销范围,报销比例超过50%,惠及1亿以上的慢性病患者,极大的减轻了长期用药的负担。

2、买商业保险,易被拒赔

我们再来聊聊商业保险的问题。


针对上述的案例,想必大家都会很气愤,只是买过药,自己又没病,保险公司凭什么拒赔?!

换个角度就很容易理解。


保险公司在理赔时一般会进行调查,调查的范围包括但不限于:家属、单位询问、就医记录、购药记录、体检记录...

如果你是一名核赔人员,调查中发现被保人长期购买治疗高血压的药,即使没有相关确诊记录,出于风险考虑,完全有理由怀疑这个人有高血压。


因此,下达拒赔通知也是很正常的。


那这种情况下出险了,法院最终怎么判呢?

继续聊聊文章开头的案例。


A先生的子女不服,将保险公司告上法庭,理由有如下两点:

1、该服务站的卫生员证明该资料是应付上级检查做的,资料不能反映A先生的真实身体状况;

2、因缺乏相关诊断报告,仅凭医保卡购药记录不能判定A先生患有高血压,因此国华人寿以“未如实告知”为由解除合同的行为无效。


上述情况也得到法院查实。


最后法院判处国华人寿承担6万保险金给付责任。


国华人寿不服一审结果,提出上诉,然而不能提供新证据,二审维持原判决。


从上述的案例中,我们知道,如果一个人没有确诊记录,单单是买过药,在诉讼中,法院往往都会支持投保人,判保险公司赔偿。


但是必不可少的是这一场费时费力费钱的官司!一来二去,影响理赔时效就算了,还可能因为资金问题延误治疗。


我们都想能够顺利理赔,不想引起不必要的理赔纠纷,因此针对医保卡外借一定要如实告知!

那么医保卡外借,该如何投保商业保险呢?


二、医保卡外借,怎么买保险

医保卡外借购药过,该如何买保险呢?建议分如下三步走:

1、确认买过哪些药

有的朋友经常买药,可能并不清楚到底买了些什么药,用于治疗什么。


首要就是要明确买了哪些药,其次分清楚哪些药有影响,哪些药没有影响。


像普通的感冒药没有什么影响,高血压、糖尿病这些慢性病用药就很致命。


2、选择接受核保的产品

针对有过医保卡外借的客户,保险公司会怀疑他存在道德风险,有带病投保、骗保的可能,风控严格的保险公司,会直接拒保。


比如备哆分1号的投保须知有这样一条:


另外一些接受医保卡外借核保的保险公司,核保的通过率也不是100%。


有些慢性疾病可以通过吃药将相应指标稳定下来。


拿高血压来说,保险公司也会怀疑这个人通过服用降压药再去检查获得正常值,而高血压容易引起心脑血管方面的重疾,出于风险考虑,被拒保的可能性还是存在的。


目前支持医保卡外借核保的保险公司寥寥无几,可选的有弘康人寿、百年人寿、海保人寿。


另外,像百万医疗险,不支持人工核保,有这类情况,基本就无缘了...

3、准备好核保资料

人工核保时,需要自证清白。


如高血压可以提供血压报告,糖尿病提供糖耐量、糖化血红蛋白、空腹血糖,心脏疾病提供心电图等。


情况较复杂时,也可以选择体检报告作为核保资料。


自己弄不明白,也可以通过“公众号-找好哥-预约顾问”。


顾问们服务过上千个家庭,将为你提供专业的投保建议。


写在最后

医保是国家福利,是我们最基础的保障。


医保一定要有,医保卡一定不要借予别人。

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2020年11月16日